Pasient Vorm – Afrikaans

Dr Pierre Mouton Pasient Vorm

PERSOON VERANTWOORDELIK VIR REKENING

PASIËNT BESONDERHEDE

AANSPREEKLIKHEID

Ek bevestig hiermee dat die inligting hierin verskaf waar is. Ek verstaan dat dit die lid se verantwoordelikheid is om vooraf magtiging van die mediese fonds te verkry vir prosedures. Enige kostes hoegenaamd wat sou ontstaan as gevolg van die versuim om vooraf magtiging te verkry is die verantwoordelikheid van die lid. Ek verstaan dat die lid persoonlik verantwoordelik is vir die betaling van die rekening en indien van toepassing, vir die indiening daarvan by die mediese fonds. Indien enige stappe ingestel word ter vereffening van die rekening sal ek aanspreeklik wees vir die koste op prokureur/kliënt skaal
Hiermee gee ek toestemming dat die ICD 10 kodes vir my ondersoek(e) aan my mediese fonds asook verwysende dokters bekend gemaak word.


NEEM KENNIS: Hierdie praktyk fooi Privaat tariewe.

Plaas u Handtekening hieronder